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臀部软组织挛缩症的病因分析及治疗
【发表时间】2017-06-26 【点击次数】898
臀部软组织挛缩症的病因分析及治疗
                              叶斌  陈友春 
摘要 目的: 根据臀部软组织挛缩症的病因分析, 说明臀部软组织挛缩症的发病机制及治疗原则。方法: 对312例臀部软组织挛缩症的典型临床表现患者的病因,病理特点进行了分析,并对几种手术效果进行比较。结果 :患病率男性低于女性,高龄低于低龄,男性患者性格均为内向软弱或有女性格化倾向,其中42例有明显亲缘关系; 手术治疗创伤越小的效果越好,功能锻炼越好效果越满意。结论: 臀部软组织挛缩症病因中致病原因包括两方面先天因素,即机体炎症反应过于剧烈倾向和内向软弱文静的性格,致病条件为臀部创伤、化学性损伤及感染。治疗原则为手术和功能锻炼紧密结合。
关键词   软组织挛缩   病因    手术治疗    功能锻炼
Etiological Analyse and Treatment of Gluteal  Soft  Tissue   Contracture 
Ye Bin  Cheng Youchun. Department of Orthopaedics,Bengbu Second Hospital,Anhui in China  233000。
 
[Abstract]  Objective  To explain pathogeny and therapeutic principle of gluteal soft tissue contracture (GSTC)with reference to the etiological analyse of GSTC.Methods   312 patients presenting the typical symptom and sign of GSTC with a particular reference to the etiology and pathology were compared the outcome of various surgical treatment. Results     Female morbidity is fewer thanmale,morbidity of younger children is fewer than older one.Nature of all male patients are introversion and flabby or gynecogenic inclination.42 patients have obvious consanguinity. Outcome was the litter wound of surgical treatment and more effective dirigation the better.Conclusions    Pathogenic reason of GSTC is excessively fierce inclination of inflammatory reaction and introversion flabby quiet nature.Pathogenic condition is wound .Chemical injury and infection.Therapeutic principle is close combine srugical treatment with dirigation.
[key words]  soft tissue contracture   etiology   surgical treament            dirigation
 
臀部软组织挛缩症(gluteal soft tissue contracture ,GSTC)自1970年Valderrama[1]报告以来国内外已有众多报道,并逐渐被人们认识但对GSTC的病因,命名及治疗众说纷纭,如何达居共识很值得商榷 。本组收治312例GSTC患者,本文重点分析其病因,命名依据及治疗原则以供参考。
1  临床资料
1.1   一般资料:本组312例GSTC病例,男143例女169例。年龄3~25岁,平均年龄9.5岁;42例(男11例,女31例)属于同一行政村,均有五代内亲缘关系,其中6对12例属兄弟姐妹;男性患者性格均较内向、软弱或有女性格化倾向,女性患者无一例性格豪爽顽强者;260例有明显注射史中56例有多次注射史,52例无明显注射史;42例胎位不正及难产史,32例明显臀部外伤史,6例臀部感染史。
1.2   临床表现
       跑步时只能小步幅跑动者21例,大步幅时呈跳跃征者101例;步行时均呈“外八字”(鸭步)步态;坐位屈膝屈髋900不能双并膝226例,可并膝不能交叉重叠146例;下蹲时并足划圈征276例,分开双足才能蹲下36例;屈髋时大转子处有条索状物滑劲282例,有板块样物阻档不滑动30例;Ober征阳性226例;均有臀部明显凹陷,尖臀征256例;X线:10岁以下无明显改变,10岁以上均有不同程度大转子肥大,12岁以上颈干角增大72例,16岁以上髋臼指数均有明显增大,骨盆倾斜及脊柱侧弯12例均为单侧发病患者。
1.3术中表现:均有臀部浅筋膜,臀筋膜及臀大肌前部的挛缩,226例合并髂胫束挛缩,其中67例合并髂胫束及臀中小肌挛缩,10例合并髂胫束、臀中小肌、梨状肌及其它外旋肌群挛缩,8例合并髂胫束、臀中小肌、髋关节后部及其韧带的挛缩;2例臀部是呈板状改变。
2     治疗结果
       20例3~6岁患者中,5例症状轻者采用被动功能锻炼,保守治疗后3例恢复正常,2例症状改善8岁后经手术治疗矫形满意;另15例分别采用不同的手术方法治疗,5例进行术后规范化被动功能锻炼,效果满意,10例因没能很好执行术后被动功能锻炼计划,均有不同程度的残留症状。309例采用手术治疗加功能锻炼,随访0.5~10年,平均2.5年;56例采用臀肌松解臀大肌止点下移术优良率88%,72例采用沿臀部索状物趋向切口切除挛缩组织优良率92%;181例采用大转子后小弧形切口挛缩组织切断延长术[2]加早期功能锻炼优良100%。
 
3    讨论
关于本症的病因问题:了解本症的病因对本症患者的发现,治疗及治疗后的效果巩固都至关重要。有学者报导认为病因与以下因素有关:1.患者自幼长期肌内注射史及使用刺激性药物[3] ;2.臀部感染,难产髋关节脱位,臀部手术及外伤;3.臀筋膜间室综合症[4]  ;4.患者与正常同龄人相比血清中IgA增高[5],红细胞C3b 受体及免疫复合物降低[6]。任何一个疾病的病因均包括两个方面即致病原因和致病条件(包括通常所称的诱因)致病原因是引起疾病的必不可少的决定疾病特异性的因素;致病条件是指在疾病原因作用于机体的前提下,决定疾病发生发展的因素而言[7]。作者认为本症的致病原因包括两方面的先天性因素,即机体炎症反应过于剧烈倾向和内向软弱文静的性格;炎症反应本质上是机体对外界有害刺激的防御反应,它由炎症介质和抑炎物质相互作用平衡来完成,如果炎症介质相对机体刺激产生过多或抑炎症物质相对炎症介质产生过少即可导致炎症扩大化,反之炎症即被恰到好处地局限和减轻。支持这一观点的理由为:1.本病的流行病学调查患病率仅4.75%[8],而90%以上的人均有注射史,即使在胎位不正及难产儿,臀部感染,臀部外伤,手术及髋脱位患者中患病率也是极低的,说明只有那些机体炎症反应异常 的人才有可能发病。2.从本组病例术中所见说明能造成如此广泛的组织挛缩除炎症反应本身的作用外任何一种外界有害刺激的直接作用都较难以达到如此程度。3.本组病例中42例有五代内亲缘关系,兄弟姐妹同时发病6对12例,也有学者报道过父子均患病的,说明本病与传性先天因素有较大关系。炎症修复过程中产生的疤痕要挛缩必需在制动或相对制动和可改变距离的部位(如机体关节处)两个条件同时存在时才能完成,由于男性大部分活泼好动,高龄儿童比低龄儿童活泼好动,而女性绝大多数内向文静软弱,所以本症患者女性多于男性,低龄高于高龄[8],这与作者在某一行政村调查和本组病例性格调查相符,但与某些学者报道男多于女不一致,这可能是因为他们的结果来自于收治患者而不是普查,因农村多重视男性身体状况,本病男患者大都送治,而女性患者往往得不到治疗,所以可能出现收治男患者多于女患者。由此可知本症发病必须在这两个原因同时存在时才有可能发病,两者相辅相成缺一不可。作者认为本症的致病条件包括:1.臀部创伤:外伤,产伤,胎位不正时的体位性损伤,注射伤,手术,髋关节脱位,甚至臀部各骨的骨折。2.臀部各种原因引起的无菌性炎症。3.臀部化学性损伤:刺激性药物,刺激 性消毒剂等。4.臀部感染。所以作者认为本症的发病机制为两方面原因并存后加上任一致病条件均可导致发病。由于炎症介质和抑炎物质种类很多,目前只有本症的C3b受体及免疫复合物测定结果,远不能全面反应炎症反应过于剧烈的倾向的实质,有待进一步研究。
3.2  关于本症的命名问题:对于疾病的命名可以从发病部位,组织,病因及病理变化等方面考虑;由于本症的病因较复杂,以它来命名必然众说纷纭难以得出让大多数学者共识的命名,目前现有病名达十种之多,所以本症的命名应隔开病因从发病部位,组织及病理变化三方面考虑;本组病例的发病部位均在臀部;发病组织有肌肉组织(臀大、中、小肌等外旋肌),结缔组织(浅筋膜,臀筋膜,髋关节囊及其韧带),甚至上皮组织(有皮肤挛缩的报道),这些组织均为软组织;病理变化本症的病变组织均呈纤维化增生变化的挛缩改变;以上三方面情况与国内外报道是一致的。所以作者认为本症病名为“臀部软组织挛缩症”更为概括和确切些。
3.3   关于本症的治疗问题:目前对本症的治疗观点是统一的即手术治疗,但作者认为从病因学角度来讲治疗原则应为手术治疗加功能锻炼,因为功能锻炼克服了本症致病原因中必不可少的先天性性格因素,为防止效果不理想或复发创造了条件。手术要求越彻底越好(即手术中解松尽可能达到髋关节被动活动满意),创伤越小越好,手术操作在安全有效前提下越简单越好。功能锻炼要求越早越好,因为越早新的粘
连形成越少甚至没有形成,锻炼时难度较小,有利于增强患者康复信心,但同时要考虑到手术给患者造成的创伤因素。本症的治疗要想达到满意的效果,手术和功能锻炼必须密切配合,缺一不可。由于本症对小儿身体的发育有不同程度的不良影响[9],所以目前普遍认为应尽早进行手术治疗,但作者认为手术治疗不应以某一年龄为界定,而应针对具体患者以其能最佳配合手术后功能锻炼的最小年龄而定,理由是1.主动功能锻炼效果优于被动锻炼,因为被动锻炼只能维持髋关节的活动范围,但无法提高患病期间外旋肌群,内收肌群及伸肌群的已下降的肌力从而难以使髋关节肌力平衡达到完全矫形。2.虽然本症对小儿发育有影响,但这些变化大多可随着本症治愈而恢复,本组14~25岁高龄就诊患者治愈后生理,生活及形态与正常人完全一样。最后值得注意的是本症患者一经发现如果不具备手术治疗加功能锻炼治疗条件,应跟踪随访并指导其正确的被动锻炼方法,以减轻症状防止挛缩加重及预后较差的并发症的发生发展。如果挛缩一旦加重或出现预后较差的并发症的先兆征向应立即按上述原则实施治疗。
 
参考文献
1 Valderrama JAF de.A cause of limited flexion and adduction of the hip in children.J Bone Joint Surg(Br),1970,52:179.
2  孙宏伟,王肇祥,路微波等.臀肌挛缩症.天津医药,1993,21(增刊):58-59.
3  Shen YS.Gluyteus maximus Contracture.Clin Orthop,1982,162:185.
4 Bleicher RJ,Sherman HF,Latenser BA,et al.Bilateral gluteal compartment syndrome.J Trauma.1997,42:118-122.
5  周素华,彭明,刘利君等。儿童注射性臀肌挛缩症与易患感染因素的探讨。中华小儿外科杂志,1992,13(1):30-31.
6  杜靖远,沈霖,杨家玉等,儿童臀肌挛缩症的红细胞免疫功能研究。中华小儿外科杂志,1991,12(2):112-113.
7  冯新为.病理生理学.第2版.北京:人民卫生出版社,1989,94-106.
8  史占军,胡晓静,杨玲利.华南某地臀肌挛缩症患病情况及病因分析.第一军医大学学报,1994,14(3):179-181.
9  史占军,夏霆,杨玲利等.臀肌挛缩对小儿身体发育的影响.中华小儿外科杂志,1996,17(4):235-236.
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